脳神経外科

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脳梗塞

脳梗塞とは、脳の血管が詰まったり何らかの原因で脳の血のめぐりが正常の5分の1から10分の1くらいに低下し、脳組織が酸素欠乏や栄養不足に陥り、その状態がある程度の時間続いた結果、その部位の脳組織が壊死えし(梗塞)してしまったものをいいます。

 この脳梗塞は、以前は脳血栓症(のうけっせんしょう)血管が動脈硬化によりだんだん細くなり、最後には詰まってしまう状態と脳塞栓症(のうそくせんしょう)、栓子(せんし)となって脳に流れてきて詰まる状態に分けられていました。

 しかし最近は予防的な立場からも、また脳梗塞が起きた直後の治療の面からも、脳梗塞を次の3つに分類することが多くなってきました。

(1)アテローム血栓性脳梗塞

 脳や頸部(けいぶ)の比較的太い血管の動脈硬化が、加齢、高血圧、糖尿病、脂質異常症、喫煙などにより起こり、その部位で血管が詰まってしまったり、血流が悪くなったり、またはそこにできた血栓がはがれて流れていき、さらに先端の脳の血管の一部に詰まってしまう状態です。

(2)心原性脳塞栓症(しんげんせいのうそくせんしょう)

 心房細動(しんぼうさいどう)や心臓弁膜症(しんぞうべんまくしょう)、心筋梗塞(しんきんこうそく)などのために心臓のなかに血栓ができて、それが脳に流れてきて詰まった状態です。

(3)ラクナ梗塞

 主に加齢や高血圧などが原因で、脳の深部にある直径が1mmの2分の1~3分の1くらいの細い血管が詰まり、その結果直径が15mm以下の小さな脳梗塞ができた状態です。

 日本では今、脳卒中の約4分の3が脳梗塞です。またその内容をみると、以前は日本の脳梗塞の約半分を占めていたラクナ梗塞が少しずつ減り始め、アテローム血栓性脳梗塞や心原性脳塞栓症が増え始めているようです。

脳梗塞

脳動脈瘤

脳の動脈の一部が内側からの圧力に耐えかねて、こぶのようにふくらんで起こります。脳の血管の先天的な弱さに、高血圧や血流の影響が加わって起こると考えられています。内頸(ないけい)動脈、脳底(のうてい)動脈、中大脳動脈、後大脳動脈など、あるいはそれらの動脈の分枝に起こります。

■症状の現れ方

 普通はまったく症状がなく、たまたま検査で見つかります。動眼(どうがん)神経の近くの内頸動脈に起こると、動眼神経を圧迫して、片側の眼が外方以外には動かなくなり、瞳孔が大きくなり、対光反射がなく、まぶたが下がってくる眼瞼下垂(がんけんかすい)などの動眼神経麻痺の症状が起こることがあります。

■検査と診断

 MRAなどで未破裂脳動脈瘤が疑われたら、三次元造影CT血管撮影で確認します。さらに脳血管撮影で動脈瘤の部位、形状を診断します。

 未破裂脳動脈瘤が自然に破裂してくも膜下出血を起こす確率は、大きさ、形などでも違いますが、平均して年に1%程度といわれています。たとえば62歳の男性に見つかった場合、平均余命が20年あるとすると、生涯でくも膜下出血を起こす可能性は20%ということです。

脳動脈瘤

脳腫瘍

頭蓋骨のなかにできる腫瘍です。体のほかの部位にできたがんが転移してくる転移性(てんいせい)脳腫瘍と、脳そのものから腫瘍ができる原発性(げんぱつせい)脳腫瘍に分類されます。原発性脳腫瘍は、さらに良性と悪性とに分けられます。

 診断は、手術で取り出した腫瘍を顕微鏡で観察して最終的に決めます。一般に悪性脳腫瘍は周囲に根を生やすように発育し、それに対し良性脳腫瘍は周囲の脳とはある境界をもって徐々にまわりを圧迫しながら大きくなります。原発性脳腫瘍の原因はまだわかっていません。原発性脳腫瘍の年間発生率は、人口10万人に10~15人ほどといわれています。

 また脳腫瘍の種類によって発生しやすい年齢があり、成人に多く発生する腫瘍は大脳と呼ばれる脳の上半分に多く、小児では小脳と呼ばれる脳の下半分や脳の中心である脳幹(のうかん)に多く発生する傾向があります。

 多くの脳腫瘍は脳のなかにひとつだけできます。しかし、転移性脳腫瘍や悪性リンパ腫では2つ以上できることもあります。

■症状の現れ方

 脳腫瘍の一般的な症状は、早朝に強い頭痛があることです。くも膜下(まくか)出血などと異なり、突然強い頭痛に襲われることは多くありません。

 脳そのものは固い頭蓋骨で保護されており、この内部に脳腫瘍ができると頭蓋骨の内部で圧力が上がります。これを頭蓋内圧亢進(ずがいないあつこうしん)症状と呼びます。

 頭蓋内圧亢進症状には、頭痛、吐き気、嘔吐、眼がぼやけるなどの症状があり、進行すると意識が低下する場合があります。小児では吐き気を伴わず、突然嘔吐する場合があります。また成人で、今までにてんかん発作がない人が初めててんかんを起こした場合は、脳腫瘍が強く疑われます。

 そのほか、徐々に進行する麻痺や感覚障害、言語の障害、視野が一部欠ける、性格の変化、乳汁分泌や不妊症などの内分泌障害などの症状があります。また、乳幼児では頭の大きさが大きくなる頭囲拡大がみられることがあります。

■検査と診断

検査の方法はCTやMRIで、腫瘍の形や位置を診断します。次に治療方法を決定するため、ホルモン検査、視野検査、聴力検査、脳血管撮影、CTによる細かい骨の断層撮影、核医学検査、PET(ポジトロンエミッショントモグラフィー)などが、腫瘍の形や位置により追加検査として行われます。

 場合により、手術室で頭蓋骨に小さな穴を開け腫瘍組織をとり出す生検術や、内視鏡を使った生検術を行い、治療方針を決定することがあります。また頭蓋内圧が高くない場合には、腰から針を刺して髄液(脊髄せきずいのまわりを流れる液体)を得て、腫瘍細胞を検査することがあります。

 そのほか、転移性脳腫瘍が疑われる場合は全身に癌がないかどうか検査します。

 腫瘍の種類を決定するには、生検術か手術により切除した腫瘍を病理診断医が診断する必要があり、これが最終的な診断になります。

脳腫瘍

脳出血

高血圧が原因で起こる脳出血が最も多く、全体の70%を占めます。血管の病変をみてみると、脳内の100~300μmの細い小動脈に血管壊死(けっかんえしという)動脈硬化を基盤とした病変ができ、これに伴ってできる小動脈瘤(しょうどうみゃくりゅう)小さな血管のこぶの破裂が脳出血の原因になります。そのほか、脳動脈瘤(のうどうみゃくりゅう)、脳動静脈奇形(のうどうじょうみゃくきけい)の破綻はたん、腫瘍内出血(しゅようないしゅっけつ)、脳の外傷、白血病(はっけつびょう)などの血液疾患が原因になります。高齢者では血管の壁に老人性変化のひとつであるアミロイドが沈着して脳出血の原因になることがあります。

 高血圧性脳出血を部門別にみてみると、最も頻度が高いのは被殻(ひかく)出血(40%)と視床(ししょう)出血(35%)で、この2つが約4分の3を占めます。次いで皮質下出血(10%)、橋(きょう)(中脳と延髄えんずいとの間にある)出血(5%)、小脳出血(5%)、その他(5%)と続きます。

■症状の現れ方

 一般的には頭痛、嘔吐、意識障害、片麻痺(かたまひ)が多くの患者さんにみられます。出血部位および血腫の大きさにより症状は違います。慢性期になっても何らかの後遺症を示す患者さんも多くみられます。

(1)被殻出血

 片麻痺、感覚障害、同名性半盲(どうめいせいはんもう)両眼とも視野の片側半分が見えなくなる状態などが主な症状で、進行すると意識障害がみられます。優位半球(ゆういはんきゅう)の出血の場合では失語症(しつごしょう)もみられます

(2)視床出血

 片麻痺、感覚障害は被殻出血と同じですが、感覚障害が優位のことがあります。視床出血では、出血後に視床痛という半身のひどい痛みを伴うことがあります。

(3)皮質下出血

 頭頂葉(とうちょうよう)、側頭葉(そくとうよう)、前頭葉(ぜんとうよう)などの皮質下がよく起こる部位です。症状は、出血する部位に応じて違いますが、軽度から中等度の片麻痺、半盲、失語などがみられます。

(4)橋きょう出血

 突然の意識障害、高熱、縮瞳(しゅくどう){2mm以下}、呼吸異常、四肢麻痺ししまひなどがみられます。大きな橋出血の場合は予後が不良です。

(5)小脳出血

 突然の回転性のめまい、歩行障害が現れ、頭痛や嘔吐がよくみられます。

■検査と診断

 CTが最も有用で、発症後数分以内に高吸収域{血腫が白く写る}として現れ、3~6時間で血腫が完成し、約1カ月で等吸収域{脳組織と同じ色に写る}になり、やがて低吸収域{脳組織より黒く写る}になります。脳動脈瘤、脳動静脈奇形、脳腫瘍(のうしゅよう)による出血が疑われる場合は、脳血管撮影が必要です。

脳出血

認知症

認知症とは、今まで普通に暮らしていた人が、物忘れのひどい状態となり、もとの生活ができなくなることを指します。認知症には、アルツハイマー型認知症や脳血管性認知症、その他のものがありますが、一番多いのはアルツハイマー型認知症です。

アルツハイマー病にかかると、まず、朝ごはんを食べたかなど、数分~数時間前のことを思い出せないといった、記憶の遅延再生の障害が起こります。ついで、道に迷ったり、見たものの位置関係が分からなかったりする、視空間認知障害をきたします。さらに、今いる場所や時間が分からないといった、見当識障害が出現し、困ったことには、自分が病気であることを理解できないという、病態失認という症状が見られます。

■認知症の診断と治療

認知症が疑われる患者さんが来院された場合、まず、主にご家族から、日常生活の変化などについてお聞きします。次に、物忘れの検査をします。これには長谷川式、ミニメンタルテストなどがあり、いろいろな質問をして物忘れの程度を見るものです。さらに、MRI、CTやSPECT(脳血流の検査)、PET(脳代謝の検査)などの画像診断および血液検査が行われます。

 当院では物忘れテストに加え、MRI装置を用いて海馬の萎縮を解析(VSRAD)する検査を行っています。
また、認知症の治療として、環境調整とこころの刺激を行い、脳の機能を呼び起こすことを試みます。薬物療法は、軽度および中等度のアルツハイマー型認知症が対象で、現状では、認知症の進行を遅くするものであって、残念ながら今のところ特効薬はありません。つまり、認知症には予防が大切であるといえます。